Imię i nazwisko

Pesel dziecka

Numer telefonu do rodzica/opiekuna dziecka

E-mail

Ja wyżej podpisany/na* wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 tzw. RODO* wyraźna i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych / danych osobowych mojego dziecka* w celu korzystania z usług diagnostyczno – terapeutycznych oraz na otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej i poczty elektronicznej informacji dot. planowanych wizyt, jak również informacji o działalności diagnostyczno – terapeutycznej Fundacji „Powiemy To”. Jednocześnie oświadczam, że moja zgoda spełnia wszystkie warunki, o których mowa w art. 7 RODO tj. przysługuje mi możliwość jej wycofania w każdym czasie, zapytanie po zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie. Zostałem/łam również poinformowany/na o tym, że dane zbierane są przez Fundację „Powiemy To” w Lublinie, o celach ich zbierania, dobrowolności podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawiania oraz że dane te nie będą udostępniane innym podmiotom. Ja wyżej podpisany/na* wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 tzw. RODO* wyraźna i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych / danych osobowych mojego dziecka* w celu korzystania z usług diagnostyczno – terapeutycznych oraz na otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej i poczty elektronicznej informacji dot. planowanych wizyt, jak również informacji o działalności diagnostyczno – terapeutycznej Fundacji „Powiemy To”. Jednocześnie oświadczam, że moja zgoda spełnia wszystkie warunki, o których mowa w art. 7 RODO tj. przysługuje mi możliwość jej wycofania w każdym czasie, zapytanie po zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie. Zostałem/łam również poinformowany/na o tym, że dane zbierane są przez Fundację „Powiemy To” w Lublinie, o celach ich zbierania, dobrowolności podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawiania oraz że dane te nie będą udostępniane innym podmiotom. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody

Imię i nazwisko

Dzień tygodnia Dzień tygodniaPoniedziałekWtorekŚrodaCzwartekPiątek

Godzina Godzina9,0010,0011,0012,0013,0014,0015,0016,0017,0018,00

E-mail

Telefon